Tratamiento psicológico del TDAH: Programa de fichas y costo de respuesta.


  • El tratamiento psicológico es uno de los pilares del tratamiento del TDAH.  Aunque no todos los tratamientos tiene la misma eficacia. La   psicoterapia tipo psicoanalítica o psicodinámica no ha mostrado eficacia en ningún tipo de TDAH.
  • La psicoterapia cognitivo-conductual que intenta modificar las emociones, los sentimientos y los actos para cambiar la forma de pensar es útil en niños con   ansiedad , depresión o baja autoestima pero no sistematicamente en TDAH. Uno de los tratamientos psicológicos que se utiliza es el programa de fichas y costo de respuesta. El programa de fichas consiste en premiar con fichas las conductas correctas y al final del día o de la semana intercambiarlas  por privilegios o premios. El costo de respuesta consiste en dar un número de fichas al principio de la clase y castigar con la perdida de fichas las conductas incorrectas. Al final de la clase se pueden cambiar las fichas por privilegios o premios acordados previamente. En el estudio de Siniatchkin et al., se estudia si el coste de  respuesta y el programa de fichas (RCT) en el ámbito de un campo de entrenamiento de verano puede ser un tratamiento eficaz para el TDAH y si tiene una traducción en la neuroplasticidad del cerebro. Una de las hipótesis de trabajo es que el entrenamiento intensivo con RCT influye en las redes cerebrales responsables de los síntomas del TDAH. La resonancia magnética funcional (fMRI) se llevó a cabo en 12 niños con TDAH antes y después del programa de RCT y en 12 niños sanos control dos veces.  En la resonancia magnética funcional, se utilizó un paradigma Go / No-Go para investigar la influencia del RCT en la atención y la impulsividad. La condición de No-go sólo reveló una activación débil en la parte dorsal del cortex cingulado anterior (ACC), parietal y del cortex prefrontal dorsolateral (DLPFC) antes de la formación con RCT en los niños con TDAH en comparación con niños sanos. Sin embargo, esta activación en estas regiones del cerebro fue significativamente más pronunciado después de la entrenamiento con RCT. Este aumento en la respuesta hemodinámica no puede atribuirse simplemente a la repetición de la medición ya que el efecto no se observó en niños sanos. El aumento de la respuesta hemodinámica en el córtex prefrontal dorsolateral derecho y el cortex cingulado anterior se asoció significativamente con una reducción en la variabilidad del tiempo de respuesta y los síntomas clínicos en pacientes con TDAH. Después del entrenamiento con RCT, los niños con TDAH tienen una activación más pronunciada de las estructuras corticales que están típicamente relacionados con la monitorización de respuesta y el autocontrol. El estudio parece indicar que los niños con TDAH aprendan más control cognitivo en una tarea de ejecución continua, como fue revelado por los resultados neuropsicológicos y de resonancia magnética funcional.
  • Los tratamientos no farmacológicos útiles en TDAH son la psicoeducación y el entrenamiento de los padres para modificar  la conducta del niño.
  • Se precisa apoyo en el colegio y es importante el entrenamiento en manejo de situaciones y habilidades sociales en estos niños.
  • La psicoeducación consiste en dar  información a los padres sobre el TDAH, la medicación, los efectos secundarios, conocer otros padres con problemas similares, charlas,   talleres, campamentos de verano  o  actividades extraescolares supervisadas por expertos.
  • Para el manejo de contingencias o situaciones se aplica un sistema de puntos y recompensas basados en las conductas diarias del niño. Los puntos al final del día se  pueden canjear por privilegios o cosas previamente acordadas. El objetivo del sistema de puntos es que el niño vea que recibe más atención cuando hace cosas positivas que cuando hace negativas.
  • Se les enseña a entender y aplicar las reglas del juego , aceptar las consecuencias,   no abandonar el juego y no culpar a los demás.
  • El apoyo en el colegio consiste en favorecer que el niño atienda en clase y sentarlo cerca del profesor, lejos  de niños que le puedan distraer. Es útil utilizar una agenda escolar para que apunte sus tareas y que entre padres y profesor le ayuden a  organizarse y le controlen. Hoy en día hay colegios que cuelgan los deberes en la web. Para controlar la hiperactividad el profesor puede mandarle que requieran  moverse como : escribir en la pizarra, hacer recados fuera de clase, que se levante a la papelera , o ir al baño. El profesor debe mantener una rutina predecible , acercarse al niño y hablarle individualmente, supervisarle con frecuencia , facilitarle tiempo extra.
  • Los padres deben definir reglas claras : decir “ordena” no sirve ,hay que decir: deja los calcetines en la cesta, los zapatos en el armario, el pijama debajo la almohada.
  • Se deben tomar al niño por los  hombros, mirarle a los ojos y luego decir la orden con claridad, se pueden escribir las reglas en una cartulina.
  • Los padres deben dividir las tareas en pasos   menores, “recoger la mesa ” es : vacía la basura de los platos,   mete los platos en lavavajillas…
    •  Intentar modificar la conducta del niño : establecer metas razonables , preparar las cosas para el colegio primero solo que preparen la cartera , otro día la cartera y la ropa  , e ir aumentando succesivamente.
    • Hay que felicitar al niño a menudo por obtener metas intermedias y hay que ser preciso no sirve decir ” que bueno has sido ” hay que decir ” que bien has estado sentado ” …
    • Hay que definir el problema de forma positiva  no decir “que   desordenado eres ” sino intentar y ayudarlo a que deje el material en su sitio
    • Reforzar los comportamientos adecuados : elogiar de forma inmediata , combinarlo con una sonrisa, una  palmadita..no preocuparse por “malcriarlo”  , estos niños necesitan más elogios que el resto de niños ya que reciben muchas criticas
    • No añadir una coletilla negativa como ” que bien lo has hecho, ya podrías hacerlo así cada día “, hay premiar cada uno de sus logros  aunque sean pequeños
    • La mejor opción en niños con TDAH  para reforzar las conductas adecuadas son los ELOGIOS y en algunos casos las pequeñas recompensas tangibles  ( cromos, figuritas.. que gusten a los niños)
    • Estos niños reciben críticas constantes, tienen baja autoestima y falta de confianza por lo que los padres deben esforzarse en elogiarles
    • Hay que elogiar comportamientos que impliquen un esfuerzo de atención y actividades que tengan que estar quietos ,leer,colorear…
    • Se puede enseñar a los niños a reforzar las situaciones positivas por si mismos deben decir en voz alta   “he hecho un buen trabajo “
    • Tambien hay las recompensas no materiales : ir a un sitio solo ( sin hermanos ) con los padres se sienten   ” mayor e importante “
      • Aumentar la   disciplina : las consecuencias deben ser inmediatas tras saltarse las normas, sino se olvidan, no conectan la acción con la consecuencia
      • Para ayudar a obedecer a un niño , tiene que conocer las normas y  ser claras ” no pegues ” en vez de ” se bueno”
      • Avisarle con antelación , repetir la orden ( sin tono de aburrimiento ), llevarle de la mano donde tenga que   cumplir la orden
      • Se le puede ayudar a realizar la acción pero tiene que ser él que la haga, animarle mientras lo hace y NUNCA con sarcasmo
      • Se puede usar “el tiempo fuera ” que es sentarlo en un sitio aburrido ( pasillo ) debe estar callado tantos minutos como años tenga, luego debe decir porque se le ha castigado , si no quiere decirlo , deberá permanecer sentado y callado oto minuto más, hasta que ceda .Enseña al niño a predecir que comportamientos tendrán consecuencias negativas y aprenderá a obedecer antes del “tiempo fuera”, cuando se cuente hasta tres.
      • En situaciones que no son importantes ni peligrosas como acabarse la cena a veces hay que ceder para evitar una explosión del niño
      • En situaciones que no son peligrosas pero si importantes hay que escuchar al niño incluyendo la palabra ” me preocupa ” , me preocupa que si no vas a dormir mañana llegarás tarde al cole y se invita al niño a llegar a una situación mutuamente satisfactoria  .
      • Los padres pueden promover juegos y actividades que estimulen la atención y disminuyan la impulsividad, juegos al aire libre o juegos de mesa.
      • Los videojuehos y la TV no mejoran la atención ya que son mensajes rápidos y cortos especialmente diseñados para captar la atención que no permiten pensar en ellos   ni volver atrás y pueden entorpecer la imaginación de los niños
      • Los juegos electrónicos tienen un ritmo rápido y los niños pretenden que la vida real siga este ritmo , sino se aburren y estan inquietos lo que no conviene en niños con TDAH
  • Si quieres seguir leyendo sobre el tratamiento del TDAH te recomendamos: tratamiento farmacológico.
Bibliografía 
Siniatchkin M, Glatthaar N, von Müller GG, Prehn-Kristensen A, Wolff S, Knöchel S, Steinmann E, Sotnikova A, Stephani U, Petermann F, Gerber WD. Behavioural Treatment Increases Activity in the Cognitive Neuronal Networks in Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Brain Topogr. 2012 Mar 4.


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4 respuestas a Tratamiento psicológico del TDAH: Programa de fichas y costo de respuesta.

  1. Beatriz dijo:

    Es fundamental tratar a un menor con TDAH, para evitar que se agraven los síntomas, y evitar que la conducta del menor sea negativa, provocándole una baja auto-estima y depresión. Para ello, además de tratar al menor, hay que dar una seir de pautas fundamentales tanto a padres como al profesorado para que puedan intervenir correctamente en la terapia cognitivo -conductual del menor. Es imprescindible además de unas pautas, una buena comunicación.

    Lo podemos ver referenciado en el articulo publicado por Still Asociación Balear de padres de niños con TDAH. El enlace es el siguiente
    http://www.educa2.madrid.org/cms_tools/files/466b7356-07c7-45e0-82df-5d9466653e8a/Gu%C3%ADa%20centros%20educativos.pdf

  2. Patrícia Gubert dijo:

    Tal como expone el post, no todos los tratamientos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) son efectivos y se debe, en gran parte, a la complejidad del trastorno. Por eso, según se interpreta el problema, el tratamiento se enfoca bajo un modelo u otro: bajo un modelo farmacológico, la psicopatología del TDAH es tratada con psicoestimulantes para compensar los déficits que afectan a los neurotransmisores; bajo una perspectiva conductual, se intentan manipular las contingencias ambientales para compensar la escasa receptibilidad al refuerzo que presentan los niños hiperactivos; y para potenciar el autocontrol y enseñar capacidades para la solución de problemas, se utilizan intervenciones cognitivas.
    Todas estas intervenciones han mostrado su validez, pero su combinación es apropiada en algunas circunstancias (mayoritariamente ante problemas de impulsividad acentuada) debido a que el TDAH es una patología multidimensional y neurocomportamental. Y es que los tratamientos conductuales dan buenos resultados en niños TDAH, pero si estos presentan otros trastornos asociados como el trastorno oposicionista desafiante, los niños responden mejor al tratamiento combinado con medicación. Así lo demuestran los estudios de Reitman et al (citados en Miranda, García, & Presentación, 2002) sobre un diseño de inversión múltiple el cual evidenciaba que si bien el metilfenidato como el programa de economía de fichas se mostraron efectivos para reducir las tasas de comportamientos perturbadores en niños con TDAH, el sistema de economía de fichas potenció los efectos de la medicación.
    Relacionándolo con el estudio que se menciona en el post de Siniatchkin et al sobre el programa de fichas y costos de respuestas y como repercute un entrenamiento intensivo sobre las redes cerebrales responsables de los síntomas del TDAH, puede tener su explicación en como el programa repercute en el control de los impulsos.
    La deficiencia básica de estos niños es su incapacidad para mantener la atención y su impulsividad, lo cual les impide la suficiente autorregulación para adaptarse a las demandas sociales. El programa de economía de fichas y costos de respuesta es beneficioso como tratamiento conductual en el momento que el niño recibe un refuerzo de un modo inmediato, al igual que percibe un coste inmediato si la conducta es inadecuada. Como la demora no es aceptada por estos niños debido a su impulsividad, este programa les proporciona una recompensa inmediata i continuada con pequeños reforzadores (fichas) canjeables por premios deseados. Que el niño perciba de inmediato un estímulo externo como recompensa por ser capaz de realizar una tarea en vez de las reprimendas a las que suelen estar habituado es un aliado motivador para el cambio de conducta. Además, como sugiere Barkley, para que el programa sea efectivo, debe realizarse en un contexto natural en el que deban ejecutarse los comportamientos deseados y ha de mantenerse a lo largo del tiempo para que se produzca la generalización de los comportamientos. La continuidad del programa permite que el niño se adapte más fácilmente a la previsión de las consecuencias y controlar el déficit de autorregulación que con otro tipo de tratamiento con beneficios demorados no obtendríamos ya que los impulsos y pensamientos que pueden interferir en las funciones ejecutivas son los que dificultan planificar la secuencia de pasos para lograr los objetivos, mientras que en el caso de la terapia propuesta propicia una monitorización del autocontrol con efectos de neuroplasticidad que modifican la conducta, tal como lo corroboran otros estudios(Zambom, Oliveira, & Wagner, 2006).
    Para ampliar la técnica de economía de fichas y costo de respuestas es recomendable el enlace: http://online-psicologia.blogspot.com.es/2007/11/sistemas-de-organizacin-de.html
    Referencias:
    Miranda, A., García, R., & Presentación, M. J. (2002). Factores moduladores de la eficacia de una intervención psicosocial en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 34(Supl 1), S91–7.
    Sistemas De Organización De Contingencias: Economía De Fichas Y Contratos Conductuales – Psicologia Online. (s. f.). Recuperado 22 de abril de 2013, a partir de http://online-psicologia.blogspot.com.es/2007/11/sistemas-de-organizacin-de.html
    Zambom, L. F., Oliveira, M. da S., & Wagner, M. F. (2006). A técnica da economia de fichas no Transtorno de déficit de aten\ccão e hiperatividade. CEP, 90619, 900.

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